Діабетична стопа, ускладнення з часто несприятливим прогнозом

При синдромі діабетичної стопи в стопі діабетика виникають патологічні зміни, які проявляються ураженням, виразками та деформаціями скелета стопи аж до ампутації.

Серед діабетичних ускладнень чільне місце займає синдром діабетичної стопи (СДС), також відомий як «діабетична стопа». За даними Німецького діабетичного товариства (DDG), щорічна захворюваність на СДС становить близько 2% [1].

Імовірність розвитку СДС протягом життя у людини з діабетом становить від 19 до 34%.c 1 І хоча нещодавнє національне дослідження показує зменшення великих і малих ампутацій у хворих на цукровий діабет порівняно з популяцією без діабету, сьогодні від 65 до 70% усіх ампутацій все ще виконується у пацієнтів із цукровим діабетом [1].

Причинними факторами розвитку ураження діабетичної стопи є наявність діабетичної (полі)нейропатії та/або порушення периферичного артеріального кровообігу (ПАП) на основі діабетичної макроангіопатії. Хоча статистичні дослідження відрізняються, можна припустити наступний розподіл форм СДС: приблизно в 40% випадків причиною є тільки діабетична нейропатія, ще в 50% це змішана форма нейропатії та ішемії, пов’язаної з PAOD [1]. Близько 10% зумовлені ізольованим порушенням периферичного кровообігу.

Розвиток malem perforans pedis
("mal perforant")

Збільшення тиску та зсувних сил через зміну статики та моторики стопи ...	призводять до гіперкератозу та утворення мозолів...	Тріщини, кровотечі, гематоми та колонізація бактерій...	і, нарешті, до інфікованого дефекту, "mal perforant".

Нейропатичні виразки

Діабетична нейропатія, що характеризується посиленням глікозилювання («оцукрювання») нервових клітин і подальшим пошкодженням нервової тканини, однаково впливає на вегетативні, сенсорні та рухові волокна. Клінічно це пошкодження окремо або разом призводить до типових змін у стопі діабетика: відбувається втрата функції м’язів стопи з пошкодженням кісток, у результаті чого звід стопи може змінюватися аж до гомілковостопного суглоба. Наслідки цього є

• Порушення послідовності рухів і зміщення пальців ніг,
• неприродний розподіл тиску при стоянні і ходьбі з перевантаженням окремих зон,
• часто посилюється взуттям нефізіологічної форми (надто високі каблуки, неправильне взуття тощо).

Утворюються мозолі (гіперкератози) і пухирі, які інфікуються і розвиваються в типову рану нейропатичної стопи, «malum perforans pedis» (також «malum perforant»). Найбільш часто уражається підошва стопи в області плюснефалангових суглобів, тому що при ходьбі виникає велике тискове навантаження.

Іншими тригерами можуть бути:

• термічна травма (наприклад, від занадто гарячих ванн для ніг або грілок),
• Незначні травми (наприклад, ходіння босоніж, врослі нігті на ногах)

Перші ознаки нейропатичних розладів в ногах є

• висока температура шкіри,
• шкіра суха, потріскана,
• печіння і поколювання,
• оніміння,
• можливий біль у спокої, особливо вночі,
• але майже не відчувається біль при травмах.

Знижена чутливість до болю часто призводить до ризикованих затримок у лікуванні. Коли інфекція поширюється, нерідко кістки запалюються (остеомієліт), що може призвести до жирного колапсу скелета стопи. Розвивається так звана стопа Шарко або розвивається глибоке запалення клітковини стопи (флегмона стопи), що загрожує кровообігу в пальцях. В кінці цього згубного розвитку може загрожувати діабетична гангрена.

(Нейро)ішемічні виразки

PAOD артерій ніг ​​як причинний фактор ішемічної виразки не є специфічним для діабету. Проте через діабетичну макроангіопатію у хворих на цукровий діабет ризик виникнення інфарктів, інсультів та оклюзій артерій ніг ​​раніше і частіше, ніж у метаболічно здорових людей, у рази вищий. Окрім цукрового діабету, розвитку ризику також сприяють такі добре відомі фактори ризику, як високий кров’яний тиск (гіпертонія), надмірна вага (ожиріння), куріння, надмірне вживання алкоголю та порушення ліпідного обміну (гіперліпідемія).

Оклюзії артерій ніг ​​у верхній і нижній частині гомілки (PAVK) можуть призвести до чисто ішемічних виразок через супутні важкі порушення кровообігу (ішемія), які, однак, рідкісні.

Приблизно в 50% випадків нейропатія бере участь у розвитку ішемічної виразки, тому її називають нейроішемічною виразкою. Ця змішана форма може створювати серйозні проблеми вже після її виявлення. У цьому випадку типові симптоми ангіопатичної або невропатичної стопи збігаються в залежності від їх різного генезу і повинні бути підтверджені детальним анамнезом, дослідженням артеріального статусу тощо.

Ще до появи виразки при огляді стопи можна виявити перші ознаки постійно наростаючого порушення кровообігу:

• нігті, у яких порушений ріст,
• грибкові інфекції,
• Почервоніння і мармуровість шкіри
• і втрата волосся на ногах.

Внаслідок ПАОД також характерний біль у м’язах, що посилюється при ходьбі, що виникає внаслідок нестачі кисню через порушення кровообігу (переміжна кульгавість, також відома як «хвороба вітрин»).

Місцем схильності до (нейро)ішемічних виразок є:

• кінцеві фаланги пальців стопи,
• нігті та нігтьове ложе,
• головки першої та другої плеснових кісток некроз внаслідок вираженої недостатності кровообігу зазвичай локалізований.
• на бічному краї стопи,
• на п'яті,
• в міжпальцевому просторі або
• на розгинальних сторонах гомілок.

Травматичні події, наприклад, часто сприяють розвитку виразки

• тиск від взуття,
• неправильний педикюр або
• інші незначні травми пальців ніг, наприклад ходінням босоніж.

Відмінні риси Синдрому Діабетичної Стопи

Невропатична стопа		Ангіопатична ішемічна стопа
Виразка, викликана пошкодженням і тиском нерва		Виразка, викликана оклюзією судин (PAD) і зовнішньою травмою
Довготривалий цукровий діабет, можливе додаткове вживання алкоголю, подальше пізнє ураження діабетом	анамнез	тривалий цукровий діабет, можливо, дисліпідемія, захворювання серця, куріння, високий кров'яний тиск
Підошва, рідше збоку стопи	локалізація	Пальці, п'яти, натоптиш
Сприйняття вібрації, тиску, болю, температури, дотику та рефлекси порушені або відсутні	чутливість	спокійно, відчуття присутні
від незначної кількості до відсутності (можливо, біль у спокої або вночі)	болі	присутній
Температура шкіри висока, колір обличчя сухий, потрісканий, «кігтеподібна лапка»	огляд	Температура шкіри холодна, колір обличчя хворобливий, блідо-червоний
відчутний	стопні пульси	не прощупується
часто змінена структура кісток, ранній остеоліз (розчинення кісток)	структура кісток	рідко змінена структура кісток

Діагностика та класифікація СДС

Через поліетіологічність СДС необхідна ретельна діагностика перед початком терапії. Він включає ретельний анамнез, клінічний огляд з оглядом і пальпацією пульсу, який супроводжується апаратними дослідженнями для визначення стану судин, а також визначення відповідних лабораторних хіміко-реологічних показників [2].

Класифікація ураження діабетичної стопи за Вагнером

0 ступінь	1 ступінь	2 ступінь
відсутність уражень, можлива деформація стопи або целюліт	поверхневі виразки	глибока виразка до суглобової капсули, сухожиль або кісток
3 ступінь	4 ступінь	5 ступінь
глибока виразка з утворенням абсцесу, остеомієліт, інфекція капсули суглоба	обмежений некроз в області передньої частини стопи або п’яти	некроз всієї стопи

Точний опис і класифікація різних типів уражень є необхідними для планування терапії та оцінки прогнозу. Ступінь ураження (клас) оцінюють за Вагнером, патофізіологію (стадіювання) за Армстронгом [3]:

• Відсутність інфекції , відсутність ішемії
• B інфекція
• C Ішемія
• D інфекція та ішемія

Приклад2C стадії Вагнера-Армстронга:виразка поширюється на суглобову капсулу, також спостерігається порушення кровообігу, але ознак інфекції немає.

І останнє, але не менш важливе, класифікація DFS також служить для забезпечення чіткого спілкування між різними членами лікувальної групи у разі необхідного міждисциплінарного лікування.

Прості діагностичні заходи, такі як тестування відчуття вібрації [1] і визначення кулачно-плечового індексу тиску (KADI або ABPI) або пальців-плечового індексу [2], дають перші ознаки нейропатії та/або PAOD. Але також грибкові інфекції, почервоніння та мармуровість шкіри є ознаками порушення кровообігу [3].

Основна небезпека СДС – прогресуюча інфекція з сепсисом, флегмоною та великою ампутацією. Цілями міждисциплінарного лікування СДС є артеріальна реваскуляризація, інфекційний контроль, загоєння виразки, уникнення великих ампутацій, полегшення болю, відновлення здатності ходити, соціальна реінтеграція та підтримка якості життя та незалежності [3].

Варіанти лікування СДС

Основним заходом у лікуванні всіх уражень діабетичної стопи є оптимізація рівня цукру в крові (нормоглікемія) [2]. Інші методи лікування зосереджені на

• поліпшення центральної гемодинаміки (лікування серцевої недостатності або вентиляційних розладів, регуляція артеріального тиску),
• покращення гемореології та вазодинаміки (кровотоку/умов кровотоку),
• боротьба з інфекцією або
• Хірургічні втручання на судинах і кістках.

Місцева терапія/обробка ран

• Місцева терапія базується на фазах лікування рани і повинна розглядатися лише у зв’язку зі схемами лікування, перерахованими вище.
• При виразках нейропатичного походження або змішаних нейроішемічних формах необхідне повне зняття тиску з ураженої стопи на весь період загоєння. Слід уникати будь-якого стресу, незалежно від того, наскільки він короткочасний, оскільки він призводить до незворотного пошкодження клітин. Якщо рана не має тенденції до загоєння, незважаючи на достатню циркуляцію крові, відповідну місцеву терапію рани та, якщо необхідно, системну антибіотикотерапію, причиною застою часто є недостатнє скидання тиску.
• При виразках із ізольованими порушеннями периферичного кровообігу укладання ніг і утримання кінцівок у теплі за допомогою бавовняного взуття може стимулювати місцеву ситуацію з кровообігом.

Етап I: Очищення та санація рани

Ретельна хірургічна обробка рани зазвичай є найшвидшим і найбезпечнішим способом контролювати інфекцію та очищати рану. Необхідно видалити некроз і жирні відкладення. Кишені та гнійні порожнини необхідно рясно розкрити. Дренажі гарантують безперебійне відведення виділень.

Заходи фізичного очищення рани використовуються для підтримки:

• При необхідності антисептичні пов'язки/тампонади антисептиком широкого спектру дії (наприклад, Лавасепт)
• Промивання рани фізіологічним розчином електроліту (наприклад, HydroClean Solution)
• Волога обробка ран (крім кількох винятків, засіб вибору) гідроактивними рановими пов’язками (наприклад, HydroClean, Sorbalgon)
• Добре видалення ексудату для дренажу секрету та захисту країв рани (наприклад, Zetuvit Plus, Zetuvit Plus Silicone)
• Без мазей на рану, без кератолітиків і місцевих антибіотиків; (Напів)оклюзійні пов’язки вважаються протипоказаними, особливо у випадку клінічно виражених інфекцій.

Фаза II: Формування грануляційної тканини та кондиціонування рани

• Волога обробка рани продовжується для сприяння грануляції, але, перш за все, для запобігання висиханню рани, яке може перешкоджати загоєнню.
• При хорошому розвитку грануляції промивання ран і антисептики можна припинити, а зміну пов’язок зменшити.
• Якщо грануляція чиста, тепер можна використовувати напівокклюзійні ранові пов’язки (наприклад, HydroTac, HydroTac transparent, Hydrocoll).
• У разі жирних, млявих або застійних грануляцій слід переглянути попередні заходи лікування.
• Можливими причинами відсутності грануляції можуть бути, напр. B. Ішемія в області рани, шкідливе тиск або недостатнє очищення рани.

III фаза: (ре)епітелізація

• Епітелій, який утворюється, також повинен підтримуватися постійно вологим шляхом вологої обробки рани, щоб сприяти поділу та міграції клітин.
• Для того, щоб захистити чутливий епітелій від травми та «відриву клітин» під час зміни пов’язки, на цьому етапі слід використовувати лише неадгезивні атравматичні ранові пов’язки (наприклад, HydroTac, HydroTac transparent, Hydrocoll, Atrauman Silicone).