Диабетическая стопа, осложнения с часто неблагоприятным прогнозом

Июль 13, 2022

При синдроме диабетической стопы в стопе диабетика возникают патологические изменения, проявляющиеся поражением, язвами и деформациями скелета стопы вплоть до ампутации.

Среди диабетических осложнений ведущее место занимает синдром диабетической стопы (СДС), также известный как «диабетическая стопа». По данным Немецкого диабетического общества (DDG), ежегодная заболеваемость СДС составляет около 2% [1].

Вероятность развития СДС в течение жизни у человека с диабетом составляет от 19 до 34%.c 1 И хотя недавнее национальное исследование показывает уменьшение больших и малых ампутаций у больных сахарным диабетом по сравнению с популяцией без диабета, сегодня от 65 до 70% всех ампутаций все еще выполняется у пациентов с сахарным диабетом [1].

Причинными факторами развития поражения диабетической стопы является наличие диабетической (поли) нейропатии и/или нарушения периферического артериального кровообращения (ПАК) на основе диабетической макроангиопатии. Хотя статистические исследования отличаются, можно предположить следующее распределение форм СДС: примерно в 40% случаев причиной является только диабетическая нейропатия, еще в 50% это смешанная форма нейропатии и ишемии, связанной с PAOD [1]. Около 10% обусловлены изолированным нарушением периферического кровообращения.

Развитие malem perforans pedis
("mal perforant")

       
Увеличение давления и сдвиговых сил из-за изменения статики и моторики стопы...

приводят к гиперкератозу и образованию мозолей...

трещины, кровотечения, гематомы и колонизация бактерий. и, наконец, к инфицированному дефекту, "mal perforant".

Нейропатические язвы

Диабетическая нейропатия, характеризующаяся усилением гликозилирования («сахаривание») нервных клеток и последующим повреждением нервной ткани, одинаково влияет на вегетативные, сенсорные и двигательные волокна. Клинически это повреждение отдельно или вместе приводит к типичным изменениям в стопе диабетика: происходит потеря функции мышц стопы с повреждением костей, в результате чего свод стопы может изменяться вплоть до голеностопного сустава. Последствия этого есть

  • Нарушение последовательности движений и смещение пальцев ног,
  • неестественное распределение давления при стоянии и ходьбе с перегрузкой отдельных зон,
  • часто усиливается обувью нефизиологической формы (слишком высокие каблуки, неправильная обувь и т.п.).

Образуются мозоли (гиперкератозы) и волдыри, которые инфицируются и развиваются в типичную рану нейропатической стопы, malum perforans pedis (также malum perforant). Наиболее часто поражается подошва стопы в области плюснефаланговых суставов, так как при ходьбе возникает большая давление.

Другими триггерами могут быть:

  • термическая травма (например, от слишком горячих ванн для ног или грелок),
  • Незначительные травмы (например, хождение босиком, вросшие ногти на ногах)

Первые признаки нейропатических расстройств в ногах

  • высокая температура кожи,
  • кожа сухая, потрескавшаяся,
  • жжение и покалывание,
  • онемение,
  • возможна боль в покое, особенно ночью,
  • но почти не чувствуется боль при травмах.

Сниженная чувствительность к боли часто приводит к рискованным задержкам в лечении. Когда инфекция распространяется, часто кости воспаляются (остеомиелит), что может привести к жирному коллапсу скелета стопы. Развивается так называемая стопа Шарко или развивается глубокое воспаление клетчатки стопы (флегмона стопы), что чревато кровообращением в пальцах. В конце этого губительного развития может грозить диабетическая гангрена.

(Нейро)ишемические язвы

PAOD артерий ног причинный фактор ишемической язвы не является специфическим для диабета. Однако из-за диабетической макроангиопатии у больных сахарным диабетом риск возникновения инфарктов, инсультов и окклюзий артерий ног раньше и чаще, чем у метаболически здоровых людей, в разы выше. Кроме сахарного диабета, развитию риска также способствуют такие хорошо известные факторы риска, как высокое кровяное давление (гипертония), избыточный вес (ожирение), курение, чрезмерное употребление алкоголя и нарушение липидного обмена (гиперлипидемия).

Окклюзии артерий ног в верхней и нижней части голени (PAVK) могут привести к чисто ишемическим язвам из-за сопутствующих тяжелых нарушений кровообращения (ишемия), которые, однако, редки.

Приблизительно в 50% случаев нейропатия участвует в развитии ишемической язвы, поэтому ее называют нейроишемической язвой. Эта смешанная форма может создавать серьезные проблемы уже после ее обнаружения. В этом случае типичные симптомы ангиопатической или невропатической стопы совпадают в зависимости от их разного генеза и должны быть подтверждены детальным анамнезом, исследованием артериального статуса и т.п.

Еще до появления язвы при осмотре стопы можно выявить первые признаки постоянно нарастающего нарушения кровообращения.

  • ногти, у которых нарушен рост,
  • грибковые инфекции,
  • Покраснение и мраморность кожи
  • и потеря волос на ногах.

В результате ПАОД также характерна боль в мышцах, усиливающаяся при ходьбе, возникающая вследствие недостатка кислорода из-за нарушения кровообращения (перемежающаяся хромота, также известная как «болезнь витрин»).

Местом склонности к (нейро)ишемическим язвам являются:

  • конечные фаланги пальцев стопы,
  • ногти и ногтевое ложе,
  • головки первой и второй плюсневых костей некроз вследствие выраженной недостаточности кровообращения обычно локализован.
  • на боковом крае стопы,
  • на пятке,
  • в межпальцевом пространстве или
  • на разгибательных сторонах голеней.

Травматические события, например, часто способствуют развитию язвы

  • давление от обуви,
  • неправильный педикюр или
  • другие незначительные травмы пальцев ног, например хождением босиком.

Отличительные черты Синдрома Диабетической Стопы

Невропатическая стопа   Ангиопатическая ишемическая стопа
Язва, вызванная повреждением и давлением нерва   Язва, вызванная окклюзией сосудов (PAD) и наружной травмой
Длительный сахарный диабет, возможно дополнительное употребление алкоголя, последующее позднее поражение диабетом. анамнез длительный сахарный диабет, возможно дислипидемия, заболевания сердца, курение, высокое кровяное давление
Подошва, реже сбоку стопы локалізация Пальцы, пятки, натоптишь
Восприятие вибрации, давления, боли, температуры, осязания и рефлексы нарушены или отсутствуют чувствительность спокойно, чувство присутствует
от незначительного количества до отсутствия (возможно, боль в покое или ночью) боли присутствуют
Температура кожи высокая, цвет лица сухой, потрескавшийся, «когтевидная лапка». обзор

Температура кожи холодная, цвет лица болезненный, бледно-красный.
ощутимый пульс стопы не прощупывается
часто измененная структура костей, ранний остеолиз (растворение костей)
структура костей
редко измененная структура костей

Диагностика и классификация СДС

Из-за полиэтиологичности СДС необходима тщательная диагностика перед началом терапии. Он включает в себя тщательный анамнез, клинический осмотр с осмотром и пальпацией пульса, который сопровождается аппаратными исследованиями для определения состояния сосудов, а также определения соответствующих лабораторных химико-реологических показателей [2].

Классификация поражения диабетической стопы по Вагнеру

0 степень  1 степень  2 степень
отсутствие поражений, возможна деформация стопы или целлюлит поверхностные язвы глубокая язва к суставной капсуле, сухожилиям или кости
 
 3 степень   4 степень   5 степень
глубокая язва с образованием абсцесса, остеомиелит, инфекция капсулы сустава ограниченный некроз в области передней части стопы или пятки некроз всей стопы

Точное описание и классификация различных типов поражений необходимы для планирования терапии и оценки прогноза. Степень поражения (класс) оценивают по Вагнеру, патофизиологию (стадирование) по Армстронгу [3]:

  • Отсутствие инфекции, отсутствие ишемии
  • B инфекция
  • Ишемия
  • D инфекция и ишемия

Пример 2C стадии Вагнера-Армстронга: язва распространяется на суставную капсулу, также наблюдается нарушение кровообращения, но признаков инфекции нет.

И последнее, но не менее важное, классификация DFS также служит для обеспечения четкого общения между разными членами лечебной группы в случае необходимого междисциплинарного лечения.

Простые диагностические меры, такие как тестирование ощущения вибрации [1] и определение кулачно-плечевого индекса давления (KADI или ABPI) или пальцев-плечевого индекса [2], дают первые признаки нейропатии и/или PAOD. Но грибковые инфекции, покраснение и мраморность кожи являются признаками нарушения кровообращения [3].

Основная опасность СДС – прогрессирующая инфекция с сепсисом, флегмоной и большой ампутацией. Целями междисциплинарного лечения СДС являются артериальная реваскуляризация, инфекционный контроль, заживление язвы, избегание больших ампутаций, облегчение боли, восстановление ходьбы, социальная реинтеграция и поддержание качества жизни и независимости [3].

Варианты лечения СДС

Основной мерой в лечении всех поражений диабетической стопы является оптимизация уровня сахара в крови (нормогликемия) [2]. Другие методы лечения сосредоточены на

  • улучшение центральной гемодинамики (лечение сердечной недостаточности или вентиляционных расстройств, регуляция артериального давления),
  • улучшение гемореологии и вазодинамики (кровотока/условий кровотока),
  • борьба с инфекцией или
  • Хирургическое вмешательство на сосудах и костях.

Местная терапия/обработка ран

  • Местная терапия базируется на фазах лечения раны и должна рассматриваться только в связи со вышеперечисленными схемами лечения.
  • При язвах нейропатического происхождения или смешанных нейроишемических формах необходимо полное снятие давления с пораженной стопы на весь период заживления. Следует избегать любого стресса, независимо от того, насколько он кратковременен, поскольку он приводит к необратимому повреждению клеток. Если рана не имеет тенденции к заживлению, несмотря на достаточную циркуляцию крови, соответствующую местную терапию раны и, если необходимо, системную антибиотикотерапию, причиной застоя часто является недостаточный сброс давления.
  • При язвах с изолированными нарушениями периферического кровообращения укладка ног и удержание конечностей в тепле с помощью хлопчатобумажной обуви может стимулировать местную ситуацию с кровообращением.

Этап I: Очистка и санация раны

Тщательная хирургическая обработка раны обычно является самым быстрым и безопасным способом контролировать инфекцию и очищать рану. Необходимо удалить некроз и жирные отложения. Карманы и гнойные полости необходимо обильно раскрыть. Дренажи гарантируют бесперебойный отвод выделений.

Меры физической очистки раны используются для поддержки:

  • При необходимости антисептические повязки/тампонады антисептиком широкого спектра действия (например Лавасепт)
  • Промывание раны физраствором электролита (например, HydroClean Solution)
  • Влажная обработка ран (кроме нескольких исключений, средство выбора) гидроактивными раневыми повязками (например, HydroClean, Sorbalgon)
  • Хорошее удаление экссудата для дренажа секрета и защиты краев раны (например, Zetuvit Plus, Zetuvit Plus Silicone)
  • Без мазей на рану, без кератолитиков и местных антибиотиков; (Полу)окклюзионные повязки считаются противопоказанными, особенно в случае клинически выраженных инфекций.

Фаза II: Формирование грануляционной ткани и кондиционирование раны

  • Влажная обработка раны продолжается для содействия грануляции, но, прежде всего, для предотвращения высыхания раны, которая может препятствовать заживлению.
  • При хорошем развитии грануляции промывание ран и антисептики можно прекратить, а изменение повязок уменьшить.Якщо грануляція чиста, тепер можна використовувати напівокклюзійні ранові пов’язки (например, HydroTac, HydroTac transparent, Hydrocoll).
  • В случае жирных, вялых или застойных грануляций следует просмотреть предварительные меры лечения.
  • Возможными причинами отсутствия грануляции могут быть, например. B. Ишемия в области раны, вредное давление или недостаточное очищение раны.

Фаза ІІІ: (ре)эпителизация

  • Образующийся эпителий также должен поддерживаться постоянно влажным путем влажной обработки раны, чтобы способствовать разделению и миграции клеток.
  • Для того чтобы защитить чувствительный эпителий от травмы и «отрыва клеток» при изменении повязки, на этом этапе следует использовать только неадгезивные атравматические раневые повязки (например, HydroTac, HydroTac transparent, Hydrocoll, Atrauman Silicone).
Комментарии

Сообщения не найдены

Написать отзыв